Årsrapport Dental Unit ved Haydom Sykehus 2017

Tannlege Kristian Storaker Trægde gir oss et utdrag av årsrapporten for Dental Unit ved Haydom Sykehus, Mbulu District, Tanzania. I mars 2018 var han igjen på besøk på klinikken i Tanzania og for dem som er interessert gir årets rapport derfra et lite inntrykk av hva som foregår.

Dental Unit (DU) – selve klinikken

Klinikken fremstår omtrent som ved forrige besøk i 2016. Yeremiah Nuwass og Elihuruma Tippe, dental therapists, står fortsatt for all tannbehandling. Jeg kaller dem i fortsettelsen for tannlegene, siden dette er det de fungerer som. De har likevel ikke det vi vil kalle tannlegeutdannelse etter vestlig standard, men i stedet en treårig utdannelse tilsvarende vår bachelor.

En oralkirurg er under utdannelse i Kampala, Uganda, og ventes å komme tilbake for å jobbe på sykehuset i løpet av de nærmeste år. Han vil være en del av både DU og kirurgisk avdeling på selve sykehuset.

Det viser seg igjen og igjen at DU er en meget godt utstyrt tannlegeklinikk med dyktige ansatte. Dette blir lagt merke til langt utover i geografien og det oppleves selvsagt svært motiverende. Nærliggende tannklinikker som det er naturlig å bringe frem, Mbulu, Katesh, Karatu etc, er ikke tilsvarende utstyrt og har åpenbart heller ikke det samme gode ryktet. Eksempelvis kommer pasienter med komplikasjoner etter ekstraksjoner og andre behandlinger andre steder fra ofte til DU ved Haydom for oppfølging. Jeg har opplevd at de da har reist en hel dag og også skal overnatte.

Sykehusets situasjon per februar 2018

Det er nødvendig å si litt om den totale situasjonen ved sykehuset. Norad gjennom Kirkens Nødhjelp ønsker etter hvert å trekke ut det meste av den økonomiske støtten. Nåværende bistandskontrakt går ut i år, 2018. Nedtrappingen har foregått over noen år. Dette har bidratt til et årlig underskudd de siste årene som er blitt dekket av en arv fra Norge. Det finnes intet annet sikkerhetsnett enn denne arven pr i dag og dette er selvsagt ikke en holdbar situasjon.

Det vil forhåpentligvis bli inngått en ny kontrakt om bistand fra Norad, men størrelsen og lengden på denne er ikke kjent.

Dersom ny kontrakt mot formodning ikke inngås vil det bli svært kritisk for sykehuset.

Internt på sykehuset gjøres derfor mye for å kutte utgifter. Man ønsker blant annet å få en større prosentandel av de ansatte lønnet av staten og ikke av sykehuset selv.

Staten driver distriktspolitikk ved å lønne personell i helseinstitusjoner i utkantstrøk og forsøker på denne måten å sikre et likeverdig helsetilbud over hele landet.

Dette synes å være et fornuftig trekk, men for å kvalifisere til statlige lønninger stilles klare krav til formell utdannelse.

Det har nettopp vært gjennomført en dyptgripende nedbemanning ved HLH. Man har gjennomgått alle ansattes utdannelse og på bakgrunn av dette sagt opp 112 av totalt ca 650, noe som nå gir en stab på omkring 540. Målet er å få opp det formelle kompetansenivået samtidig som penger spares. Derfor er det de uten formell utdannelse (etter statlige retningslinjer og definisjoner) som må gå.

Dette fører dessverre samtidig til at man mister flere ansatte med lang erfaringsbakgrunn og høy ansenitet, men om man skal få flere på statlig lønn må relevant utdannelse og relevante papirer for aktuell posisjon være tilstede. Man håper på 90 nye statlige stillinger i løpet av 2018. Pr nå lønnes 160 av staten.

Regnskapet for Dental Unit

Årets og fjorårets interne årsrapporter for Dental Unit er gjort tilgjengelig for meg, i tillegg til utskrifter av DU’s kostsenter med regnskap for 2017 og budsjett for 2018. I tillegg har jeg sett gjennom femårsplanen for DU som leveres i disse dager. Her er mye interessant stoff.

Tannlegene lønnes hovedsakelig av staten (90 prosent), men får også et beløp fra HLH (10

prosent). Månedslønnen ligger omkring 680 000 TSh, ca 2500 kroner. I tillegg jobber det en sykepleier og to dentale sekretærer ved DU. Disse lønnes av HLH, henholdsvis 1 032 000 TSh, 3700 kroner for sykepleieren og 570 000 Tsh, 2100 kroner for de to andre.

Det kan synes merkelig at sykepleieren tjener så godt i forhold til tannlegene. Dette forklares med at hun har både formell treårig utdannelse og viktigst; lang ansenitet.

Daglig forbruk ved klinikken utgjør en svært liten kostnad. De har fått mye fra Norge og andre steder, og har derfor lite utgifter knyttet til utstyr og materiell. Det er likevel slik at de budsjetterer inn kostnader som langt overskrider årets faktiske forbruk i neste års budsjett. De viser at de er forberedt på at utgifter kan komme både ved utstyrssvikt og med tanke på eventuelle nyinvesteringer.

De bestiller det meste av forbruksmateriell selv fra lokale leverandører i Arusha og Dar, og dette ser ut til å fungere bra.

Jeg er usikker på kvaliteten på dette materialet sammenlignet med hva vi er vant til hjemmefra, men dette forfølger jeg ikke videre foreløpig.

Tidligere har Dental Sør ved Jan Thomassen også skaffet til veie forbruksmateriell. Dette er nå endret i tråd med hva jeg foreslo etter forrige besøk. Det er mye mer kostnadseffektivt at materiell bestilles lokalt.

Til det som nå skaffes lokalt hører daglig driftsmateriell som bor, hygienisk (sprit, hansker, munnbind, etc.), anestesi, kompositter, småverktøy som hebler og luksatorer etc.

Årsinntektene fra all pasientbehandling ved DU i 2017 beløper seg til 45 000 000 TSh. Dette tilsvarer cirka 165 000 norske kroner.

Kostnadene ved klinikkdriften er på omkring 41 000 000 TSh, cirka 150 000 norske kroner. Utgiftene utgjøres i hovedsak, som så ofte i Norge også, av lønnskostnader. Kostnader til forbruksmateriell er på forsiktige 5 000 000 TSh og til utstyr og bygg nesten ingenting med 16 000 TSh.

Klinikken drives i 2017 med et overskudd på 4 200 000 TSh, cirka 15 400 norske kroner. (Dekningsbidraget, overhead/indirekte kostnader er ikke tatt med. DU er formelt en del av sykehuset og står ikke på egne ben i så måte.) Mulighetene for å øke overskuddet er ikke så mange. Det kan være et alternativ å heve prisen for å øke inntektene, men kostnadene for pasientene ligger allerede på smertegrensen med en klart høyere pris for de fleste behandlinger enn hva andre klinikker i nabobyene tar.

Høyere pris per behandling vil sannsynligvis føre til en kraftig lekkasje av pasienter til andre klinikker, selv om disse ligger langt unna og er dårligere utstyrt. Nuwass og Tippe anser ikke høyere priser som et reelt alternativ for å øke inntekten.

All behandling betales i utgangspunktet av pasienten selv. Likevel har flere og flere i Haydom by en helseforsikring som også innbefatter tannhelse. Jeg kjenner ikke til hvor stor andel av pasientene som har denne helseforsikringen, men inntrykket mitt er at det kan dreie seg om halvparten av de behandlede ved DU.

Innbefattet i denne forsikringen ligger også oralhygieniske tiltak som rens av tannstein etc. Takstene per behandling fra forsikringen er høyere enn det sykehuset tar av pasienter som betaler av egen lomme, og dermed er det høyere inntjening på de pasientene som har forsikring. En årlig tannrens til alle med forsikring ville ikke bare være forebyggende for tannhelsen totalt i området, men det ville også være innbringende for sykehuset. Det finnes etter min mening ledig kapasitet ved klinikken også på behandlersiden, og Roald Krag fra Dental Sør har nettopp montert topp utstyr for effektiv rens og tannsteinsfjernelse. Jeg har allerede observert - gjennom årene som har gått siden Nuwass og Tippe kom på plass - en holdningsendring mot bedre tannhygiene og større forståelse for oral helse og forebyggende tiltak.

Klinikken bør altså være klar for å motta flere pasienter, og med små holdningsendrende grep vil forhåpentligvis flere med helseforsikring komme oftere for puss og rens og dermed fylle opp noe av den ledige kapasiteten samtidig som inntektene økes.

Totalt antall behandlede pasienter er som følger:

2015 -1319

2016 - 1715

2017 – 1659

DU har et dataprogram - Care2ex - som all behandling registreres i, inkludert betaling. Dette er samkjørt med resten av sykehuset. Journalopptak foretas på et naboromm der det står en pc. De pasientene som skal betale kontant av egen lomme kommer først innom for en konsultasjon der diagnose stilles og behandling foreslåes. Så drar de til et annet kontor utenfor DU for forhåndsbetaling og kommer siden tilbake for utførelse av behandling. De pasientene som har helseforsikring tas rett inn på kontoret for behandling.

Det sendes egne oversikter videre til sentrale statlige myndigheter over diagnoser og behandling.

Det ekstraheres fortsatt mye tenner på Haydom, men dette er i ferd med å snu. Dette er også et direkte resultat av arbeidet til Nuwass og Tippe etter at de kom til klinikken for tre år siden.Kunnskapen, etterspørselen og bevisstheten omkring tenner og oral hygiene har økt formidabelt. Tilbud har skapt etterspørsel.

Outreach – helsetilbud utenfor sykehuset

Det er et krav fra myndighetenes side at også orale helsetjenester tilbys i distriktene og i den forbindelse er outreach-programmet satt i system med besøk på tre forskjellige helsesenter utenfor Haydom by. Dette er fortsatt i begynnerfasen, men 44 pasienter har allerede fått behandling over de tre dagene klinikken hadde utenfor sine egne kontorer i 2017.

I tillegg skal det i 2018 drives opplæring i tannhelse på barne- og ungdomsskoler i distriktet.

Det er planlagt opp mot to outreacher hver måned, tilsammen opp mot 20 i året. Dersom den økonomiske situasjonen tilspisser seg er dette likevel noe av det første som må avsluttes da outreach-programmene ikke generer inntekt.

Mål og ønsker

Jeg har snakket mye med de ansatte på klinikken om mål og ønsker fremover. Samarbeidet med norske tannleger settes veldig pris på. Det finnes få muligheter lokalt for den type kunnskapsutveksling som de eksponeres for av de norske besøkende. Både Nuwass og Tippe er meget lærevillige, interesserte og kunnskapsrike. De uttrykker et klart ønske om å utvide sin kunnskap og sitt repertoar og spør også om utvekslingsmuligheter til Norge. Det uttrykkes også ettertrykkelig fra begge at vi opprettholder besøksordningen og fortsetter å invitere norske og europeiske tannleger til Haydom via Dental Sørs hjemmesider.

I tillegg til oralkirurgen som ventes å komme har DU ønsker om å utvide med en tanntekniker. Det er et markert behov for erstatning av tapte tenner og Nuwass og Tippe ønsker å fylle dette behandlingstomrommet. Derfor har de i sin femårsplan satt som mål å implementere en tekniker, bygge et enkelt laboratorium og på denne måten utvide repertoaret. Hvor realistisk det er vet jeg ikke, men jeg har sagt meg villig til å følge opp dette mot min tekniker i Norge og undersøke noe videre på hva vi kan få tak i av brukt utstyr. Det vil likevel først bli aktuelt etter utbygging av klinikk og etter at oralkirurgen er på plass.

Ellers har Roald Kragh fra Dental Sør to ganger de siste årene reist i sin ferie for å gjøre service og vedlikehold, og han og Jan Thomassen i Dental Sør gjør jevnt en kjempejobb med å skaffe til veie reservedeler og materiell for oppgradering.

Norske tannlegers videre rolle

Det er dessverre vanskeligere for norske tannleger å komme til Haydom enn det har vært tidligere. Vi tannleger behandles som leger og dette medfører et relativt kostbart byråkrati i forkant av besøket. Dette er absolutte krav fra myndighetenes side som ikke sykehuset kan gjøre så mye med.

Senere tilbakemeldinger fra tannleger som har ønsket å reise har vært at kommunikasjonen mot sykehuset har vært for vanskelig, og her er det nok litt å hente. Jeg lager et eget notat på dette som publiseres på Dental Sør’s hjemmesider.

Oppsummert

Veien videre for Dental Unit lover bra. Jeg har fulgt klinikken siden 2011. Da var vi to norske tannleger som satt der som eneste tannleger i mils omkrets. Enormt mye har hendt siden. Likevel er mye det samme. De to sekretærene som jeg traff første gang i 2011 er fortsatt til stede og bidrar til kontinuitet. I tillegg er begge tannlegene lokale gutter som virker motivert for å bli på Haydom. Men sykehusets økonomiske situasjon er alt for spennende for tiden og mye kan skje – fort.

Jeg kommer for øvrig til å fortsette å ha et øye med klinikken og har jevnlig kontakt med mange av de involverte både i Norge og i Tanzania.

Kristian Storaker Trægde, tannlege

Del